בדיקות טרום הריון ובמהלך ההריון
שלח לחברמשרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה קובעים שאין בדיקות חובה בהריון – אין אפשרות לכפות בדיקה כלשהיא על האישה. מתוך הנחה שכל אישה מעונינת בטוב ביותר עבורה ועבור עוברה אפרט מספר בדיקות חיוניות וחשובות על מנת לעבור את ההריון בשלום, ככל שמאפשרת לנו הרפואה בתקופתנו.
מאת: דר' יובל עוז מנהל יחידת אולטרהסאונד, ביה"ח הממשלתי ע"ש זיו, צפת, מומחה לרפואת נשים, פוריות, הריון ולידה מנהל פורום הריון ולידה בפורטל mamy
משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה קובעים שאין בדיקות חובה בהריון – אין אפשרות לכפות בדיקה כלשהיא על האישה.
מתוך הנחה שכל אישה מעוניינת בטוב ביותר עבורה ועבור עוברה אפרט מספר בדיקות חיוניות וחשובות על מנת לעבור את ההריון בשלום, ככל שמאפשרת לנו הרפואה בתקופתנו.
בדיקות טרום הריון
ככלל מומלץ לכל אישה לדווח לרופא המטפל 3 חודשים מראש על כוונתה להרות.
מטרת הצהרה זו הנה לבצע בדיקה גופנית מקובלת, משלוח משטח פאפ מצוואר הרחם (אם לא נשלח תקופה ארוכה), לוודא שאיננה נוטלת תרופות מסוכנות ולהמליץ התחלת ויטמינים.
-
ויטמינים - מומלץ ליטול חומצה פולית או מולטי-ויטמין בתקופה שלפני הכניסה להריון.
נטילת ויטמינים משפרת כנראה את הסיכוי ללדת ילד ללא פגם. ישנן הוכחות לגבי נטילת חומצה פולית וירידת הסיכוי למומים פתוחים במערכת העצבים המרכזית. הרושם הוא כי נטילת ויטמינים (כולל אומגה 3) מפחיתה את היארעות המומים בכלל.
-
נשאות להפרעות גנטיות – במסגרת קופ"ח ו / או מכונים גנטיים ניתן לבצע הערכת סיכון לנשאות של מחלות גנטיות על פי מוצא ההורים.
הערכה זו מבוצעת ע"י העלאת נתונים משפחתיים באמצעות תוכנת מחשב. בהערכה זו מוגדרות מספר קבוצות של מחלות גנטיות בסדר שכיחות יורד.
ככלל צריך לזכור כי הערכת הסיכון היא סטטיסטית ויתכן כי ייוולד תינוק אשר יהיה חולה במחלה נדירה שכלל לא נבדקה עקב הסיכון הנמוך.
לכן יש הנוטים לבצע את מכלול הבדיקות אפילו הנדירות ביותר. המשמעות מסתכמת בעצם בהוצאה כספית.
כיום ישנה אפשרות לשלוח דגימת דם של ההורים לבדיקה של מספר מחלות גנטיות המבוצעת בחו"ל תמורת 1500 דולר.
בדיקת נשאות לטיי-זקס הינה במימון משרד הבריאות. בדיקות אחרות מסובסדות בחלקן ע"י קופ"ח (רצוי להתעדכן במכון הגנטי או בקופ"ח בנוגע לעלויות בהתאם להסכם של כל קופה עם המכון). חלק מהבדיקות אינן ממומנות.
-
חיסונים – ניתן לבצע בדיקת דם לסרולוגיה אשר בודקת נוכחות נוגדנים בדם למחלות וירליות. בדיקה זו מחווה על המצב החיסוני של האישה למחלות מסוימות.
המחלה המוכרת בנושא זה הינה האדמת. מאחר והחיסון הנו פשוט יש נטייה לוותר על בדיקת הדם ולתת זריקת חיסון.
משרד הבריאות הנחה לבצע חיסון נגד אדמת לכל הילדות בגיל 12 וכן חיסון נוסף בתקופת הפוריות לפחות 3 חודשים לפני כניסה להריון.
הסיבה לכך כי הסתבר שהמצב החיסוני למחלה זו נחלש עם הזמן ומומלץ לתגבר את המערכת החיסונית. כמו כן מומלץ להתחסן נגד שפעת (חיסון עונתי לקראת כל חורף), נגד דלקות כבד a ו- b, אבעבועות רוח וחצבת.
המדיניות לבצע חיסון למחלות נתון בויכוח. אישית אני סבור שבמידה וניתן להתחסן מפני מחלה היתרון רב על החיסרון.
-
מצב בריאותי – מחלות מסוימות עלולות להשפיע לרעה על מהלך ההריון. לכן מומלץ להיבדק אצל הרופא לפני הכניסה להריון.
ישנן מחלות אשר הטיפול התרופתי בהן עלול לפגוע בעובר (כמו אפילפסיה, יתר לחץ דם, fmf, סוכרת, פעילות יתר של בלוטת המגן).
רצוי לידע את הרופא על מנת לשקול שינוי הטיפול התרופתי לפי הצורך. לעיתים לא ישונה הטיפול התרופתי מפאת סיכון חיי האישה ובמצב זה יש לבצע יעוץ עם היחידה הטרטולוגית.
בייעוץ זה מוערך הסיכון לפגיעה בעובר ומתקבלת המלצה לבדיקה של העובר בהתאם לסיכון הקיים.
-
עבר רפואי – במצבים מסוימים של מחלות, טיפולים או ניתוחים יש צורך בהערכת השפעת ההריון על המצב הרפואי ולהיפך.
למשל טיפול כימי במחלות מסוימות עלול לגרום לסיכון מוגבר להפרעות כרומוסומליות. במצב זה מומלץ להמתין מספר חודשים לאחר הטיפול לפני כניסה להריון או ביצוע בדיקה חודרנית במהלך ההריון.
במצב שלאחר תיקון קוסמטי של דופן הבטן עלול הריון לפגוע בניתוח הקוסמטי. חשוב ליידע את האישה לאפשרות זו שלא תתאכזב בהמשך.
-
עבר מילדותי - יש ליידע את הרופא על מהלך הריוני קודם עם סיבוכים. מומלץ לבצע בירור לפני הריון לנשים לאחר הפלות חוזרות ולשקול מתן טיפול מונע. מצבים של חולשה של צוואר הרחם מומלץ לבצע קשירה של צוואר הרחם במהלך ההריון.
נשים שאמורות לעבור פעולה זו רצוי שתוודאנה תקינות ההריון (ככל שניתן) ע"י ביצוע שקיפות עורפית, סקירה מוקדמת ואם הן בגיל 35 ויותר מומלץ שתשקולנה ביצוע דיגום סיסי שליה.
נשים שנותחו בלידה קודמת או היו סיבוכי לידה או סיבוכי עובר / ילוד בהריון קודם – כדאי ליידע ולהזכיר זאת לרופא בכל פגישה. (מה לעשות אנחנו שוכחים לפעמים).
בדיקות במהלך הריון
במידה ולא בוצעו בדיקות טרום ההריון יש לבחון ביצועם כעת.
-
בדיקות אולטרה-סאונד – כעיקרון אין חובה לבצע בדיקות אלו בהריון. אולם, מי יכול להתאפק ולא לראות את העובר???
יש בדיקות המבוצעות לוודא חיוניות וגודל של העובר. בדיקות אלו מבוצעות ע"י הרופא המטפל (לא בכל ביקור ולא כל רופא מבצע אותן) או ע"י טכנאי/ת אולטרהסאונד.
להערכת גודל של העובר יש צורך בהפרש של לפחות 2-3 שבועות בין הבדיקות, עקב טווח הטעות של המכשיר.
המלצתי היא לבצע בדיקה ראשונה בשבוע 8-10 ובהמשך בדיקה כל 4-6 שבועות. כמובן שמצב ההריון וסיבוכי הריון ישפיעו על תכיפות הבדיקות.
-
בדיקות מכוונות – שקיפות עורפית מבוצעת בשבוע 11-14 כאשר האופטימום לבדיקה הוא בשבוע 11-12. סקירת מערכות מבוצעת בשבוע 15-17 ו/או בשבוע 20-24.
ההמלצה שלי היא לבצע סקירה מוקדמת בשבוע 15-16 וסקירה שנייה בשבוע 24-26.
בבדיקות אלו נסקרים איברי העובר. האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה פרסם בשנת 2007 הנחיות לביצוע בדיקה זו.
במידה ויש סיכון מוגבר למום מבצעים בדיקה מכוונת לאיבר המסוים.
חשוב לזכור כי בדיקות האולטרה-סאונד על אף היכולות הטובות שלה איננה מאפשרת תשובות מוחלטות וישנם פגמים אשר לא יתגלו בבדיקה זו.
- בדיקות מעבדה – במהלך ההריון מבוצעות בדיקות שתן ודם אשר מטרתן לגלות מצבים הדורשים התערבות.
-
בדיקות סקר לתסמונת דאון - התבחין המשולב (שקיפות עורפית ובדיקות דם) הינו הבדיקה המדויקת ביותר שיש בידנו כיום להגדרת הסיכון לתסמונת דאון.
בדיקה זו מומלצת כיום במקום התבחין המשולש/המרובע (המוכרת בכינויה "חלבון עוברי").
נשים בסיכון גבוה לתסמונת דאון – גיל 35 ומעלה (במועד הכניסה להריון), תבחין משולב בסיכון גבוה, מום או ממצא בעובר המעלה את הסיכון לתסמונת, עובר קודם עם תסמונת כרומוסומלית וסיבות נוספות – מומלץ שתבצענה בדיקת קריוטייפ.
-
בדיקת קריוטייפ – מיועדת לנשים בסיכון להפרעה כרומוסומלית (דוגמת תסמונת דאון). ניתן לביצוע בשבוע 11-12 בשיטה של דיגום סיסי השליה או לאחר שבוע 16 בשיטה של דיקור מי השפיר או דיקור חבל הטבור.
-
בדיקות סקר לסוכרת בהריון – נשים בסיכון גבוה לסוכרת מומלץ שתבצענה בדיקת העמסת סוכר (100 גרם) מיד כאשר מתגלה הסיכון לסוכרת.
במידה ומדובר באישה בסיכון נמוך מומלץ לבצע את בדיקת איתגור הסוכר (50 גרם) בשבוע 27 (או לאחר מכן אם לא בוצע. בארץ קיימת נטייה להפנות את האישה לבדיקה כבר בשבוע 24).
-
ביצוע "מוניטור" – מדובר בבדיקה בה נכרכת חגורה סביב בטן האישה באמצעותה נרשמת פעילות הצירים ודופק העובר.
הבדיקה בעלת משמעות קלינית לאחר שבוע 25 ובד"כ משמשת בסוף הריון. נשים בסיכון גבוה יתכן ותבצענה את הבדיקה בשבועות מוקדמים למועד.
-
מעקב תנועות עובר - ניתנות לתחושה משבוע 16-20. משבוע 25 קיימת משמעות קלינית לתנועות העובר. נשים בסיכון נמוך בהריון ("אישה נורמלית") מספיק שתחוש שהעובר שלה זז במהלך היום ולא נדרש מעקב מיוחד.
נשים בקבוצת סיכון גבוה בהריון (מות עובר בהריון קודם, סוכרת, יתר לחץ דם, האטה בגדילה של העובר) מומלץ לבצע ספירת תנועות 3 פעמים ביום לאחר הארוחות.
כל תנועה נחשבת ונרשמת. צריך לחוש לפחות 5 תנועות בשעה. בשליש אחרון של ההריון ישנה הפחתה 'נורמלית' בתנועות.
-
מיוחדים – נשים בעלות סוג דם rh שלילי תהיינה במעקב נוגדנים (קומבס) ותקבלנה זריקת חיסון לאחר כל פעולה חודרנית בהריון, לאחר חבלה או דימום ובשבוע 28.
נשים שתפתחנה מחלת חום בהריון ללא סיבה ברורה תבצענה סרולוגיה ל- cmv (וירוס העלול לפגוע בעובר).
- תרופות – מומלץ ליטול חומצה פולית וויטמינים. משבוע 12 מומלץ ליטול תכשירי ברזל.
לוח זמנים לבדיקות – (על פי ניסיוני)
שבוע 4-5 בדיקה כימית להריון (בשתן או בדם)
שבוע 7-8 בדיקת אולטרה-סאונד להוכחת הריון: מיקום, מספר עוברים, חיוניות וגודל העובר.
שבוע 8-10 בקורת רופא מטפל.
שבוע 11-14 ביצוע בדיקת שקיפות עורפית ובדיקת דם לתבחין משולב (נדרשת בדיקת דם נוספת בשבוע 17-18).
שבוע 12 – התחלת נטילת תכשירי ברזל.
שבוע 15-17 סקירת מערכות ראשונה.
שבוע 16-18 בדיקת תבחין משולש/מרובע (מומלץ כיום לבצע בדיקה זו כחלק מהתבחין המשולב).
שבוע 18-21 בקורת רופא נשים ובדיקת גודל העובר.
שבוע 23-26 ביצוע סקירת מערכות.
שבוע 24-27 - איתגור הסוכר (50 גרם) וספירת דם. בדיקת רמת נוגדני rh - לבעלות סוג דם rh שלילי.
שבוע 30-28 - בקורת רופא: התיחסות לתוצאות איתגור הסוכר, הסקירה והחלטה על מתן נוגדני rh לבעלות rh שלילי.
בדיקת אולטרה-סאונד להערכת קצב גדילת העובר.
שבוע 32-34 - בקורת רופא. ביצוע ספ. דם בדיקת אולטרה-סאונד להערכת קצב גדילת העובר.
שבוע 41-38 - בקורת רופא: מעקבי מוניטור/אולטרהסאונד bpp כל 3-7 ימים לפי הצורך.
שבוע 42-41 - הפניה לחדר לידה לשקילת גרימת לידה.
סיום ההריון:
לקראת הלידה רצוי לדון עם הרופא המטפל (שעקב במהלך ההריון) ולהגדיר "מידע רפואי חיוני" – אותו יש לוודא שנמסר ונקלט ע"י הצוות המטפל בביה"ח.
מצד אחד אל תהיו "ראש גדול" – תנו את המידע לרופא שישמע ויחליט (הוא למד לשם כך).
מצד שני אל תהיו "ראש קטן" – אם נדמה לכם שיש טעות כלשהיא תעירו את תשומת הלב (גם הרופא בן אנוש).
בביה"ח מטפלים בך מספר אנשים. הצוות מתחלף מדי מספר שעות. את לא המטופלת היחידה.
לכן (למרות הרישום בתיק רפואי אישי) עלול להיות מצב בו, מפאת הנסיבות, מידע מסוים לא עבר בין אנשי הצוות או לא הושרש. לכן, במקום לחפש אחר כך מי אשם שהמידע לא יושם, עדיף מדי פעם להזכיר לצוות אותו "מידע רפואי חיוני" (שהגדרת עם הרופא המטפל).
מה שנראה לכן ברור מאליו (כי הוא שגרתי אצלכן), אינו כל כך ודאי וברור לרופא. לפעמים לא ניתן לגלות לבד הכל.
בהריון רגיל ממתינים ללידה עצמונית. במצבים מסוימים בהם יש חשש שמא העובר לא נהנה מהמשך ההריון, כאשר ישנו חשש שמנח העובר לא יאפשר לידה לדנית או כאשר מחלה אצל האם עלולה לסכן את בריאותה או את העובר – יש מקום לשקול סיום ההריון באופן יזום (גרימת לידה) ולא להמתין לתחילת לידה עצמונית.
"גרימת הלידה" – תהליך המביא את האישה לתהליך לידה. תתכן לידה לדנית או נתוח קיסרי – תלוי במצב.
פניה לבדיקת רופא / אחות / מיון נשים / חדר לידה
בכל אירוע של דמם לדני, כאבי בטן לא מוסברים, הקאות חוזרות מרובות, הפרעות במתן שתן, חום, פקיעת קרומים ("ירידת מים"), הפחתה או חוסר בתנועות עובר, בצקות בידיים או בפנים, כאבי ראש, טשטוש ראיה, חולשה כללית, שינויים בהכרה, תחושת נימול בגפיים, קוצר נשימה, איבוד הכרה או כל תלונה אחרת לא מוסברת ואי שקט של האישה.
בדיקות במימון משרד הבריאות
טיי-זקס
בדיקת קריוטייפ לנשים בזכאות על פי קריטריונים או החלטת יועץ גנטי
בדיקות במימון קופ"ח
- שקיפות עורפית בהריון רב עוברים (תאומים ומעלה)
- בדיקת קריוטייפ לנשים בסיכון גבוה בהריון על פי המלצת יועץ גנטי
- סקירת מערכות עובר לנשים בסיכון גבוה למום בהמלצת יועץ גנטי
- ישנן קופות המבצעות סקירת מערכות במסגרתן או במכוני הסדר
בדיקות הניתנות לביצוע באופן פרטי
- דיקור מי שפיר או סיסי שליה לאבחון גנטי לנשים צעירות מגיל 35 וללא סיכון מוגבר.
- בדיקת תבחין משולב (שבוע 10-14).
- סקירת מערכות מקיפה של איברי העובר.
- בדיקות דם של ההורים לנשאות של בעיות גנטיות.
- בדיקות לזיהומים (סרולוגיה) לא מבוצעות כשיגרה בהריון.
מומלץ להתעדכן בסניפי קופ"ח לגבי זכאות לבדיקות השונות.
מסמך זה מטרתו לכוון להדרכה בסיסית למעקב בהריון שיגרתי ללא סיבוכים.
בכל מקרה של ספק יש להיוועץ באחות תחנת בריאות המשפחה או באחות המרפאה או ברופא המטפל.
הטופס מעודכן לאוקטובר 2007.
בברכת הריון ולידה מוצלחים.
